No hay soluciones fáciles para el fraude de inscripción en Obamacare: vacunas

Rexa Ginux

No hay soluciones fáciles para el fraude de inscripción en Obamacare: vacunas

Ilustración de noticias de salud de KFF

Problemas de inscripción al seguro médico Obamacare o ACA.

Ilustración de noticias de salud de KFF

El presidente Joe Biden cuenta entre sus logros el número récord de personas –más de 21 millones– que se inscribieron en los planes Obamacare este año. Sin embargo, detrás de escena, los reguladores federales enfrentan un problema que afecta la cobertura de las personas: intermediarios deshonestos que han inscrito a personas en planes de la Ley de Atención Médica Asequible, o los han cambiado a otros nuevos, sin su permiso.

Ahora la administración está tratando de encontrar una manera de detener a los malos actores sin afectar la inscripción en la ACA.

Los cambios no autorizados podrían hacer que los asegurados afectados pierdan el acceso a la atención médica, paguen deducibles más altos o incluso incurran en facturas de impuestos sorpresa. Las quejas sobre ellos han aumentado considerablemente en los últimos meses, según corredores que contactaron a KFF Health News y funcionarios federales que pidieron no ser identificados.

Los reguladores federales se negaron a decir cuántas quejas recibieron o cuántos agentes de seguros sancionaron como resultado. Pero el problema es lo suficientemente grande como para que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid digan que están trabajando en soluciones tecnológicas y regulatorias. Los consumidores y agentes afectados presentaron una demanda civil en el tribunal de distrito federal de Florida contra empresas del sector privado presuntamente involucradas en esquemas de intercambio no autorizados.

Ronnell Nolan, presidente y director ejecutivo del grupo comercial Health Agents for America, dijo que su grupo sugirió que CMS agregue autenticación de dos factores a health.gov o envíe alertas de texto a los consumidores si un agente intenta acceder a sus cuentas. Pero la agencia le dijo que no siempre tiene información de contacto actualizada.

“Les dimos muchas ideas”, dijo. “Dicen: ‘Ten cuidado con lo que deseas’. Pero no nos importa dar un paso más si podemos detener este fraude y abuso, porque los clientes están siendo perjudicados”.

Algunos consumidores son atacados cuando responden a anuncios engañosos de marketing en redes sociales que prometen subsidios gubernamentales, pero la mayoría no tiene idea de cómo fueron víctimas del cambio de plan. Los problemas parecen concentrarse en los 32 estados que utilizan la subvención federal.

Un equilibrio entre proteger a los consumidores y limitar el acceso

Biden ha hecho un gran esfuerzo para que los subsidios mejorados permanentes se implementaran por primera vez durante la pandemia que, junto con otras medidas que incluyen un mayor financiamiento federal para la extensión, han ayudado a impulsar un fuerte crecimiento de la inscripción. Biden contrasta su apoyo a la ACA con la posición del expresidente Donald Trump, quien, durante su mandato, apoyó los intentos de derogar la mayor parte de la ley y presidió recortes de fondos y disminuciones de inscripciones.

La mayoría de las soluciones propuestas al problema de los agentes deshonestos implican dificultar que los agentes accedan a la información de los asegurados o exigir un uso más amplio de preguntas de identidad vinculadas al historial crediticio de los afiliados. Esto último puede ser un obstáculo para las personas de bajos ingresos o con antecedentes financieros limitados, dijo Sabrina Corlette, codirectora del Centro de Reformas del Seguro Médico de la Universidad de Georgetown.

“Ese es el filo que el gobierno tiene que recorrer”, dijo Corlette, “proteger a los consumidores del comportamiento fraudulento y al mismo tiempo garantizar que no haya demasiadas barreras”.

Jeff Wu, director interino del Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros, dijo en un comunicado que la agencia está evaluando opciones basándose en factores como qué tan efectivas serían, su impacto en la capacidad de los consumidores para inscribirse y qué tan rápido podrían ser. implementado.

La agencia también está trabajando estrechamente, escribió, con compañías de seguros, departamentos de seguros estatales y autoridades policiales “para que los agentes que violen las reglas de CMS o cometan fraude enfrenten consecuencias”. Y está buscando ideas en los estados que administran sus propios mercados ACA.

Esto se debe a que Washington, D.C. y los 18 estados que administran sus propios mercados ACA han reportado muchas menos quejas sobre inscripciones no autorizadas y cambios de planes. La mayoría incluye capas de seguridad adicionales a las que existen en el mercado federal (algunas usan autenticación de dos factores) antes de que los agentes puedan acceder a la información de los asegurados.

California, por ejemplo, permite a los consumidores designar un agente e “iniciar sesión y agregar o eliminar un agente a voluntad”, dijo Robert Kingston, director interino de extensión y ventas de Covered California, el mercado ACA del estado. El estado también puede enviar a los consumidores una contraseña de un solo uso para compartir con un agente de su elección. Los consumidores de Colorado y Pensilvania también pueden designar agentes específicos para acceder a sus cuentas.

Por otro lado, los agentes pueden acceder más fácilmente a la información de los asegurados cuando utilizan sitios web del sector privado que los vinculan al mercado federal de la ACA (todo lo que necesitan es el nombre de la persona, la fecha de nacimiento y el estado de residencia) para inscribirlos o cambiar su cobertura. .

CMS ha aprobado docenas de sitios de “inscripción directa mejorada” administrados por empresas privadas que están diseñados para que sea más fácil y rápido para los agentes certificados ofrecer seguros a través de health.gov.

Las reglas entraron en vigor en junio pasado y exigen que los agentes obtengan el consentimiento escrito o registrado de los clientes antes de inscribirlos o cambiar su cobertura, pero los corredores dicen que rara vez se les pide que presenten documentación. Si CMS realiza cambios en health.gov, como agregar contraseñas como lo hizo California, tendría que exigir que todos los socios de inscripción alternativos hagan lo mismo.

Buscando soluciones ‘específicas’

El mayor socio de inscripción es HealthSherpa, con sede en San Francisco, que atendió al 52% de todas las inscripciones activas en todo el país este año, dijo el director ejecutivo George Kalogeropoulos.

La compañía tiene un equipo de investigación de fraude de 10 personas, dijo, que ha visto “un aumento significativo en las preocupaciones sobre intercambios no autorizados”. Informan de los problemas a los departamentos de seguros estatales, a las aseguradoras y a los reguladores federales “y remiten a los consumidores a defensores de nuestro equipo para garantizar que se corrijan sus planes”.

Las soluciones deben ser “orientadas”, afirmó. “El problema con algunas de las soluciones propuestas es que impactan negativamente la capacidad de todos los consumidores para registrarse”.

La mayoría de las personas que se inscriben en planes ACA reciben ayuda de agentes o plataformas como HealthSherpa, en lugar de hacerlo solos o buscar ayuda de organizaciones sin fines de lucro. Los corredores no cobran a los consumidores; en cambio, reciben comisiones de las aseguradoras que participan en los mercados estatales y federales por cada persona que inscriben en un plan.

Aunque los funcionarios de California dicen que sus capas adicionales de autenticación no han afectado notablemente las cifras de inscripción, el crecimiento reciente de la inscripción en el estado ha sido más lento que en los estados atendidos por health.gov.

Aún así, Kingston de Covered California señaló una disminución en el número de personas sin seguro en el estado. En 2014, cuando se implementó gran parte de la ACA, el 12,5% de los californianos no tenían seguro, cayendo al 6,5% en 2022, según datos compilados por KFF. Ese año, la proporción de personas sin seguro a nivel nacional fue del 8%.

Corlette dijo que las aseguradoras tienen un papel que desempeñar, al igual que los estados y CMS.

“¿Existen algoritmos que puedan decir: ‘Este es un corredor con un comportamiento inusual’?” Las compañías de seguros podrían entonces retener las comisiones “hasta que puedan resolverlo”, afirmó.

Kelley Schultz, vicepresidenta de política comercial de AHIP, la asociación comercial de grandes compañías de seguros, dijo que compartir más información del mercado gubernamental sobre qué pólizas se están cambiando puede ayudar a las aseguradoras a identificar patrones.

Los CMS también podrían establecer límites a los cambios de planes, ya que generalmente no existe una necesidad legítima de realizar múltiples cambios en un mes determinado, dijo Schultz.

Noticias de salud de KFF es una redacción nacional que produce periodismo profundo sobre temas de salud y es uno de los principales programas operativos de la KFF — la fuente independiente de investigaciones, encuestas y periodismo sobre políticas de salud.

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